Nichtraucherwaage Neuanmeldung

Hier kannst Du Dich für die Aufnahme in die Nichtraucherwaage anmelden.
Bitte fülle untenstehendes Formular so genau wie möglich aus und klicke dann auf "Absenden". Ich werde Dich so schnell wie möglich in die Tabelle aufnehmen.

Eine Bitte: solltest Du irgendwann wieder anfangen zu Rauchen, gib mir bitte unter Angabe deiner ID und deines Kennworts per E-Mail Bescheid damit ich Dich aus der Tabelle wieder austragen kann !

Danke, viel Erfolg beim Nichtrauchen und alles Gute.

ACHTUNG! Diese Anmeldung gilt nur für die Nichtaucherwaage!
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Datum und Uhrzeit Deiner letzten Zigarette:
Anzahl gerauchter Zigaretten pro Tag:
Teergehalt in mg pro Zig. Deiner Marke:
Preis für 20 Stk. Deiner Marke in Euro:

Hier ist noch Platz für weitere Bemerkungen, Hinweise und Erklärungen
und teile mir doch bitte mit wie du auf meine Seite gekommen bist, DANKE:

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